Seguros de salud: ¿Cuáles son y cómo funcionan?

¿Qué tipos de seguros de salud existen?

Recientemente, el Ministerio de Salud del Perú comunicó una regulación que le permite a todo peruano acceder a hospitales estatales. Esta medida, aunque positiva, no garantiza el acceso completo a la salud y tampoco es sinónimo total de calidad en la atención, el diagnóstico y los tratamientos. Por taless motivos, muchas personas se vuelcan al ámbito privado para cubrir sus necesidades médicas. 

Sumado a esto, las condiciones laborales son un factor que amplía o reduce las opciones de cobertura y tratamiento, ya que no es lo mismo figurar formalmente en planilla que ser freelancer, trabajador independiente o informal. 

Otro punto a tener en cuenta es la extensión de la cobertura que ofrece cada seguro, ya que algunos sólo se enfocan en las capas simples de enfermedades, mientras que otros cuentan con un sistema de atención integral. 

Repasemos entonces las diferentes opciones en seguros de salud actuales:

Para trabajadores en planilla

Exceptuando a las Fuerzas Armadas y a la Policía, que cuentan con sus propios seguros, el sistema de salud peruano es mixto, tanto el Estado como las empresas privadas ofrecen diferentes servicios que incluso se complementan según la situación. Este entramado llega finalmente al usuario del seguro con un servicio que, de acuerdo el caso, acciona desde el Estado o desde una privada. 

Para entender su funcionamiento, tomemos un ejemplo práctico:

Para la cobertura de un trabajador formal, el empleador destina un 9% de su salario que se divide en dos. Un 6,5% de dicho monto se destina al Seguro Social del Perú, EsSalud, un sistema de prestación estatal que se encarga de atender al trabajador en las capas complejas de enfermedades, es decir, tratamientos más profundos, rehabilitación, internaciones y más.

El 2,5% se destina a las EPS, Empresas Prestadoras de Salud. Estas compañías son 100% privadas, ofrecen un listado de sanatorios particulares para encargarse de tratamientos ambulatorios y rutinarios -capas simples de enfermedades- y funcionan como un complemento al PEAS, Plan Esencial de Aseguramiento en Salud. 

¿Cómo se elige una EPS? 

Es el lugar de trabajo el que se encarga de ofrecerle a sus empleados al menos dos opciones de EPS para contratar, y procede con la selección del plan y la Entidad Prestadora de Seguros. Este tipo de acción se puede generar por motivación propia del empleador, o si al menos el 20% de sus trabajadores lo solicita. 

De todas formas, es muy importante conocer a fondo qué ofrece cada EPS para elegir la correcta, tanto para los empleadores como para sus empleados. Existen divergencias en cuanto a los sanatorios y las prácticas incluidas, así como variantes en las primas o copagos mensuales que se abonan por cada atención. Entre las EPS a elegir, se incluyen Pacifico, Rimac, Master, La Positiva y Sanitas. 

Contratar un servicio de corretaje de seguros es una excelente manera de obtener el asesoramiento necesario al momento de elegir EPS. ya que actúan como mediadores entre las EPS y las compañías que buscan contratarlas, poniendo el foco en sus necesidades, recursos e intereses y aconsejando la que mejor se ajuste. 

Para trabajadores independientes y/o freelancers

Un trabajador autónomo cuenta con tres grandes opciones a la hora de contratar un seguro de salud, dependiendo el volumen de sus ingresos: utilizar el SIS, contratar los seguros independientes que ofrecen las EPS, o elegir un seguro privado integral:

• Seguro Integral de Salud (SIS)
• El SIS se enfoca en sectores sociales de bajos recursos, ya sean personas en situación de pobreza o de pobreza extrema. Se trata de seguros de caracter semi contributivos y contributivos, los cuales cubren procedimientos médicos, medicamentos, insumos, sepelio y traslado. También es posible contratarlo en el caso de los trabajadores independientes, microempresas o emprendedores.
• Seguros privados

Son paquetes de cobertura integrales, tanto para las capas simples de enfermedades como para las complejas, con un número particular de sanatorios y clínicas privadas al servicio de los usuarios. Aquí lo central es conocer a fondo qué ofrece cada una de las aseguradoras y cuáles son los costos de mantener un seguro de estas características de forma periódica. 

Por lo general, quienes contratan este tipo de servicio son aquellos empresarios, trabajadores freelancers o independientes que poseen un ingreso lo suficientemente significativo como para atenderse exclusivamente en establecimientos privados. 

Debido al coste de la inversión, lo mejor es tomar una decisión informada respecto de cada seguro. Aquí, el corretaje de seguros vuelve a posicionarse como un diferencial clave, tanto en la selección como en el acompañamiento durante todo el proceso de contratación. 

• Seguros independientes de las EPS

Las Empresas Prestadoras de Seguros también ofrecen servicios de cobertura a clientes particulares. Las características de estos seguros de salud guardan similitudes con las ofrecidas por los seguros privados, por lo que nuevamente es muy importante conocer de antemano qué ofrece cada una y si se ajusta o no las necesidades del usuario en cuestión. 

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